Jayapura – Klaim BPJS Kesehatan yang berstatus pending atau tertunda masih menjadi tantangan besar bagi rumah sakit dalam menjaga kelancaran pelayanan dan stabilitas keuangan. Temuan ini terungkap dalam penelitian yang dilakukan oleh Niluh Ayu Mutiara Ariyanti, Agus Zainuri, Septevanus Rantetoding, Rosmin M. Tingginehe, Yacob Ruru, dan Dolfinus Yufu Bouway dari Universitas Cenderawasih, Jayapura. Penelitian yang dipublikasikan pada tahun 2026 dalam International Journal of Scientific Multidisciplinary Research (IJSMR) mengungkap bahwa kelengkapan dokumen klinis dan akurasi pengkodean diagnosis menjadi faktor paling menentukan terjadinya klaim pending pada layanan rawat inap di Rumah Sakit Marthen Indey Jayapura.
Hasil penelitian ini penting karena klaim BPJS yang tertunda dapat menghambat arus kas rumah sakit. Ketika pembayaran dari BPJS Kesehatan terlambat diterima, rumah sakit berpotensi mengalami kendala dalam pengadaan obat, alat kesehatan, serta pembiayaan operasional yang berdampak langsung pada kualitas pelayanan pasien.
Sistem pembayaran layanan kesehatan melalui Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menggunakan mekanisme INA-CBGs, yaitu metode pembayaran berdasarkan kelompok diagnosis penyakit dan tindakan medis. Dalam sistem ini, rumah sakit harus mengajukan klaim kepada BPJS Kesehatan dengan dokumen yang lengkap dan sesuai standar. Ketidaksesuaian data, kesalahan kode diagnosis, maupun kekurangan dokumen administrasi dapat menyebabkan klaim dikembalikan untuk diperbaiki atau berstatus pending.
Penelitian dilakukan terhadap 800 berkas klaim rawat inap yang diajukan Rumah Sakit Marthen Indey Jayapura selama tahun 2025. Tim peneliti menelaah berbagai faktor yang diduga berhubungan dengan terjadinya klaim pending, mulai dari ketepatan kode ICD-10 dan ICD-9-CM, kelengkapan dokumen klinis, kelengkapan dokumen administrasi, kesesuaian indikasi rawat inap, hingga ketepatan penginputan data e-claim.
Dari seluruh klaim yang dianalisis, sebanyak 270 klaim atau 33,8 persen tercatat berstatus pending. Artinya, sekitar satu dari tiga klaim rawat inap belum dapat diproses secara tuntas pada saat verifikasi BPJS Kesehatan.
Penelitian menunjukkan bahwa ketidaklengkapan dokumen klinis merupakan faktor yang paling dominan. Hampir seluruh klaim dengan dokumen klinis yang tidak lengkap mengalami status pending. Setelah dilakukan analisis lanjutan, risiko terjadinya klaim pending pada berkas dengan dokumen klinis tidak lengkap tercatat lebih dari dua kali lipat dibandingkan dokumen yang lengkap.
Selain dokumen klinis, akurasi pengkodean diagnosis dan tindakan medis juga memiliki pengaruh besar. Klaim yang menggunakan kode ICD yang tidak tepat memiliki risiko lebih tinggi untuk ditunda karena ketidaksesuaian antara diagnosis, tindakan medis, dan kelompok tarif INA-CBGs yang ditetapkan.
Penelitian juga menemukan bahwa kelengkapan dokumen administrasi dan kesesuaian indikasi medis rawat inap berhubungan signifikan dengan terjadinya klaim pending. Sementara itu, kesalahan teknis dalam penginputan data e-claim memang berpengaruh pada tahap awal analisis, tetapi tidak lagi menjadi faktor dominan setelah seluruh variabel dianalisis secara bersamaan.
Menurut para peneliti, hasil ini menunjukkan bahwa masalah utama bukan terletak pada sistem komputer atau aplikasi klaim, melainkan pada kualitas dokumentasi medis yang dibuat sejak pasien menjalani pelayanan kesehatan. Ketika rekam medis tidak lengkap atau kode diagnosis tidak sesuai, proses verifikasi BPJS menjadi lebih panjang karena memerlukan klarifikasi tambahan.
Penelitian ini juga menggambarkan pola penyakit yang paling banyak dirawat di Rumah Sakit Marthen Indey Jayapura. Malaria masih menjadi penyakit rawat inap terbanyak di wilayah tersebut. Malaria tertiana tercatat sebanyak 140 kasus, sedangkan malaria tropika mencapai 82 kasus. Selain itu, infeksi bakteri, bronkopneumonia, gangren, serta berbagai kasus kebidanan juga menjadi penyebab utama perawatan pasien.
Dominasi penyakit infeksi menunjukkan bahwa rumah sakit di Papua masih menghadapi beban pelayanan kesehatan yang berbeda dibandingkan banyak daerah lain di Indonesia. Kondisi geografis, keterbatasan tenaga kesehatan, dan akses pelayanan yang belum merata turut memengaruhi kompleksitas pengelolaan layanan kesehatan dan administrasi klaim BPJS.
Niluh Ayu Mutiara Ariyanti dan tim dari Universitas Cenderawasih menegaskan bahwa peningkatan kualitas dokumentasi klinis harus menjadi prioritas utama rumah sakit. Mereka menilai bahwa pelatihan coder, peningkatan kompetensi petugas klaim, penguatan disiplin pengisian rekam medis, serta integrasi sistem informasi rumah sakit dengan sistem INA-CBGs dapat membantu menekan jumlah klaim pending secara signifikan.
Temuan ini juga memberikan masukan bagi BPJS Kesehatan dan Kementerian Kesehatan dalam memperkuat regulasi serta menyederhanakan proses verifikasi klaim. Dengan sistem yang lebih terintegrasi dan dokumentasi yang lebih baik, proses pembayaran klaim dapat berlangsung lebih cepat sehingga pelayanan kesehatan kepada masyarakat tidak terganggu.
Bagi rumah sakit, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa keberhasilan pengelolaan klaim BPJS tidak hanya bergantung pada administrasi akhir, tetapi dimulai sejak dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya mencatat seluruh informasi medis secara lengkap dan akurat. Semakin baik kualitas dokumentasi yang dibuat, semakin kecil kemungkinan klaim mengalami penundaan.
Profil Penulis
Sumber Penelitian
Judul Artikel: Analysis of Factors Associated with Pending INA-CBGs Claims in Inpatient Services at Marthen Indey Hospital, Jayapura
Jurnal: International Journal of Scientific Multidisciplinary Research (IJSMR)
Tahun Publikasi: 2026
DOI: https://doi.org/10.55927/ijsmr.v4i5.54
Link Jurnal: https://journalijsmr.my.id/index.php/ijsmr
0 Komentar